Klinische Relevanz und epidemiologischer Kontext
Chronischer Schmerz betrifft in Deutschland nach aktuellen Schätzungen mehr als 12 Millionen Menschen und ist eine der häufigsten Ursachen für erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität sowie anhaltende Arbeitsunfähigkeit (Häuser et al., 2014). Neuropathische Schmerzen im Besonderen – definiert als Schmerzempfindungen infolge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems (IASP-Definition) – gelten als therapeutisch besonders anspruchsvoll, da klassische Analgetika einschließlich Opioide, trizyklische Antidepressiva und antikonvulsive Substanzen häufig nur unzureichende Wirksamkeit entfalten oder durch erhebliche Nebenwirkungsprofile limitiert sind.
Seit der Legalisierung von Medizinal-Cannabis für therapeutische Zwecke in Deutschland im Jahr 2017 (BGBl I 2017;8:403) ist chronischer Schmerz mit Abstand die häufigste Indikation für cannabisbasierte Medikamente (CBM). Die abschließende Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bestätigte, dass rund 67–70 % der dokumentierten Patienten eine Schmerzerkrankung als primäre Behandlungsindikation angaben (BfArM, 2022).
Pharmakologische Grundlagen: Endocannabinoid-System und Schmerzmodulation
Das Endocannabinoid-System (ECS) ist integral in die Verarbeitung nozizeptiver Signale eingebunden. Cannabinoid-Rezeptoren vom Typ 1 (CB1) finden sich in hoher Dichte im dorsalen Horn des Rückenmarks, im periaquäduktalen Grau (PAG), im Thalamus sowie in limbischen Strukturen – allesamt Schlüsselregionen der auf- und absteigenden Schmerzmodulation. CB2-Rezeptoren sind vorwiegend peripher in Immunzellen und nozizeptiven C-Fasern exprimiert und spielen eine zentrale Rolle in peripheren neuroimmunologischen Entzündungsmechanismen.
- Hemmung präsynaptischer Glutamat-Freisetzung im Hinterhorn
- Aktivierung des absteigenden serotonergen und noradrenergen Systems
- Periphere Hemmung nozizeptiver TRPV1-Kanäle
- Opioid-Rezeptor-Interaktionen im PAG
- Hemmung der Anandamid-Wiederaufnahme
- Antagonismus an TRPV1- und TRPA1-Kanälen
- Anti-inflammatorische Wirkung via PPARγ-Aktivierung
- Abschwächung psychoaktiver THC-Effekte (allosterisch)
Die kombinierte Gabe beider Phytocannabinoide zeigt synergistische analgetische Effekte. CBD mildert dabei zugleich die psychoaktiven Wirkungen von THC – klinisch bedeutsam für Verträglichkeit und Langzeit-Therapieadhärenz.
Präklinische Evidenz
In etablierten Tiermodellen neuropathischer Schmerzen (Spinal Nerve Ligation, Chronic Constriction Injury, Streptozotocin-induzierte diabetische Neuropathie) wurden konsistent antinozizeptive und antiallodyne Effekte sowohl für THC als auch für CBD belegt. Donvito et al. (2018) demonstrierten in ihrer umfassenden Übersicht die CBD-vermittelte Hemmung von Mikroglia-Aktivierung und neuroinflammativer Zytokine (IL-1β, TNF-α) und legten damit den molekularen Grundstein für das Verständnis CBD-vermittelter Neuroprotektion bei chronisch-neuropathischen Schmerzzuständen.
Klinische Evidenz: RCTs, systematische Reviews und Metaanalysen
Die klinische Datenlage für CBM beim chronischen und neuropathischen Schmerz ist die umfangreichste aller cannabinoiden Indikationsbereiche.
Whiting et al. 2015 – Landmark Systematic Review
Die methodisch wegweisende Metaanalyse identifizierte für die Behandlung chronischer Schmerzen moderate Evidenz für eine Überlegenheit von Cannabinoiden gegenüber Placebo (OR 1,41; 95-%-KI 0,99–2,00). Die Konsistenz der Befunde über verschiedene Schmerzentitäten hinweg wird hervorgehoben; als wesentliche Limitation gilt die mehrheitlich kurze Studiendauer.
Mücke et al. 2018 – Cochrane Review Neuropathischer Schmerz
Moderate Evidenz für klinisch bedeutsame Wirksamkeit bei neuropathischem Schmerz; die Effektgrößen bleiben moderat. Für die ≥50-%-Reduktionsschwelle zeigte sich kein signifikanter Gruppenunterschied.
Häuser et al. 2018 – EFIC-Positionspapier
CBM zeigten konsistente Überlegenheit bei peripherem neuropathischem Schmerz, zentralem neuropathischem Schmerz und Tumorschmerz. Die Effektstärken sind vergleichbar mit denen von Pregabalin und Duloxetin. Das Papier empfiehlt CBM als Drittlinientherapie nach Versagen anderer leitliniengerechter Verfahren.
Aviram & Samuelly-Leichtag 2017 – RCT-Metaanalyse
Ausschließlich qualitativ hochwertige RCTs eingeschlossen; signifikante Schmerzreduktion unter CBM gegenüber Placebo (SMD –0,46; 95-%-KI –0,58 bis –0,35). Die Effektgröße war bei neuropathischem Schmerz am ausgeprägtesten.
Serpell et al. 2014 – Nabiximols bei peripherem neuropathischem Schmerz
Signifikante Überlegenheit von THC:CBD-Oromukosalspray gegenüber Placebo hinsichtlich des primären Endpunkts Schmerzintensität (NRS). Klinisch bedeutsame Schmerzverbesserung wurde unter Verum bei signifikant mehr Patienten erreicht als unter Placebo.
BfArM-Begleiterhebung 2022 – Real-World-Daten Deutschland
Erstmals umfassende Real-World-Evidenz für Deutschland: signifikante Verbesserung der Schmerzintensität (NRS) und der Lebensqualität unter CBM; gute allgemeine Verträglichkeit. Bestätigung von Schmerz als führender Indikation (67–70 % der Fälle).
Leitlinienempfehlungen
| Fachgesellschaft | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| EFICEuropean Pain Federation, 2018 | CBM als Drittlinien-Therapieoption bei therapierefraktärem neuropathischem Schmerz nach Versagen leitliniengerechter Erstlinienbehandlungen | Moderat |
| DGSSDt. Gesellschaft zum Studium des Schmerzes | Therapieoption bei therapierefraktärem chronischem Schmerz nach Ausschöpfung konventioneller Verfahren | Expertenempfehlung |
| AWMFLeitlinie Chronischer Schmerz | Erwähnung cannabisbasierter Substanzen im Bereich multimodaler Schmerztherapie | Konsensbasiert |
Sicherheit und unerwünschte Wirkungen
Häufigste unerwünschte Ereignisse in klinischen Studien – in der Regel dosisabhängig, vorwiegend in der Titrationsphase und nach Dosisanpassung rückläufig:
- Schwindel 15–30 %
- Müdigkeit / Sedierung 10–25 %
- Mundtrockenheit 10–20 %
- Übelkeit 5–15 %
- Kognitive Einschränkungen 5–15 %
Toleranzentwicklung unter THC ist ein klinisch relevantes Phänomen und erfordert regelmäßige Therapieüberprüfung. Das Abhängigkeitspotenzial von Cannabis ist im Vergleich zu Opioiden als gering, im Vergleich zu Nicht-Suchtmitteln als moderat einzustufen (ca. 9 % Abhängigkeitsrate bei Freizeitkonsum; unter medizinisch kontrollierter Anwendung deutlich niedriger).
Fazit für die Praxis
Für chronischen und insbesondere neuropathischen Schmerz besteht die robusteste Evidenzbasis aller cannabinoiden Indikationen. Cannabisbasierte Medikamente sind keine Erstlinientherapeutika, können aber bei sorgfältig ausgewählten, therapierefraktären Patienten eine klinisch bedeutsame Ergänzung des multimodalen Schmerzmanagements darstellen. Die Konsistenz der Wirksamkeitsbefunde über mehrere hochwertige Metaanalysen – Cochrane, JAMA, EFIC – und über Real-World-Daten aus Deutschland hinweg verleiht dieser Indikation eine besondere Evidenzstärke innerhalb des Spektrums der cannabinoiden Therapie.
Referenzen
- 1 Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456–2473.
- 2 Mücke M, Phillips T, Radbruch L, Petzke F, Häuser W. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD012182.
- 3 Häuser W, Finn DP, Kalso E, et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018;22(9):1547–1564.
- 4 Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of Cannabis-Based Medicines for Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017;20(6):E755–E796.
- 5 Überall MA. A Review of Scientific Evidence for THC:CBD Oromucosal Spray (Nabiximols) in the Management of Chronic Pain. J Pain Res. 2020;13:399–410.
- 6 Serpell M, Ratcliffe S, Hovorka J, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of THC/CBD spray in peripheral neuropathic pain treatment. Eur J Pain. 2014;18(7):999–1012.
- 7 Donvito G, Nass SR, Wilkerson JL, et al. The Endogenous Cannabinoid System: A Budding Source of Targets for Treating Inflammatory and Neuropathic Pain. Neuropsychopharmacology. 2018;43(1):52–79.
- 8 Häuser W, Schmutzer G, Brähler E, Schiltenwolf M. Schmerzprävalenz in der deutschen Bevölkerung. Schmerz. 2014;28(1):57–61.
- 9 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Cannabis als Medizin: Abschlussbericht zur Begleiterhebung. Bonn: BfArM; 2022.
- 10 Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften. Bundesgesetzblatt Teil I 2017;8:403.